CERFA 60-3950 (S6100b) – Demande de reconnnaissance de maladie professionnelle

Ce CERFA 60-3950 permet de demander la reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie. Les 4 premiers volants sont à renvoyer par la victime à sa caisse d’assurance maladie. Celle-ci doit garder le dernier volet.

Notice CERFA 60-3950 – S6100b

Votre médecin vient de constater une altération de votre état de santé. Il estime avoir été causé par les différents travaux que vous avez été amené(e) à effectuer au cours de votre carrière professionnelle.

Afin que votre situation puisse être examinée par l’organisme d’assurance maladie dont vous dépendez. Il convient que vous lui adressiez le plus rapidement possible et au plus tard dans les 15 jours suivant votre arrêt de travail (si votre état de santé justifie un tel arrêt) :

• Les 4 premiers volets (dûment complétés) de cette déclaration (vous conservez le dernier feuillet),
• Les 2 premiers volets du certificat médical établi par votre médecin,

Le cas échéant, s’il y a arrêt de travail, l’attestation de salaire remplie par votre dernier employeur.

Il s’agit, tout d’abord, des maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles et contractées dans les conditions prévues à ces tableaux.

Cependant, peuvent également être reconnues comme étant d’origine professionnelle les maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles. En effet, lorsqu’elles sont directement causées par le travail habituel, ceci en l’absence d’une ou plusieurs conditions prévues aux tableaux. Dans ce cas, vous pourrez remplir le CERFA 60-3950.

Une maladie caractérisée, ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles, peut être également reconnue d’origine professionnelle, s’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et si elle entraîne le décès ou une incapacité permanente au moins égale à 25%.