Lettre de déclaration d’un accident du travail - avf.fr

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Objet : déclaration d’accident du travail

Madame, Monsieur,

Je suis au regret de vous informer que j’ai été victime d’un accident du travail en date du date de l’accident du travail.

Les circonstances de l’accident du travail sont les suivantes : précisez le contexte de l’accident, à cause de quoi est-il dû ? une chûte, un autre employé, un engin ou un outil professionnel ?

Les conséquences de l’accident du travail sont les suivantes : précisez les conséquences physiques de l’accident. Par exemple : fracture, lésion, brûlure,

Par la présente, je vous prie de bien vouloir déclarer cet accident du travail à la caisse d’assurance maladie et je vous serais reconnaissant de me transmettre les imprimés nécessaires à présenter à mon médecin traitant.

Je vous remercie par avance.

Fait à votre ville le date du jour

Signature