CERFA 11174 (S4150) – Demande de pension d’invalidité
Mis à jour le
En bref
- Le Cerfa 11174, référence S4150, sert à demander une pension d'invalidité à l'Assurance maladie après une maladie ou un accident non professionnel qui réduit d'au moins deux tiers votre capacité de travail ou de gain.
- Il se dépose auprès de votre caisse primaire, accompagné du certificat de votre médecin traitant. La caisse a deux mois pour répondre ; son silence vaut refus, contestable.
- Pour un accident du travail ou une maladie professionnelle, ce n'est pas ce formulaire : c'est la rente d'incapacité permanente, attribuée sans demande.
Télécharger le Cerfa 11174 (PDF)Formulaire de l'Assurance maladie. La demande peut aussi se faire en ligne depuis votre compte ameli, rubrique « Mes démarches ».
- Vérifier les conditions : au moins 12 mois d'immatriculation, et 600 heures travaillées ou des cotisations suffisantes sur les 12 derniers mois.
- Faire remplir par votre médecin traitant le certificat médical joint au formulaire, qui décrit l'affection et son retentissement sur le travail.
- Envoyer le tout à votre caisse en recommandé, ou déposer la demande sur ameli, et conserver l'accusé de réception : le délai de réponse de deux mois court à partir de là.
Le CERFA 11174 (s4150) concerne la demande d'une pension d'invalidité suite à un accident ou une maladie d'origine non-professionnelle :
Vous pouvez consulter notre rubrique sur la pension d'invalidité.
Notice du CERFA 11174 (s4150)
Vous avez été victime d'un accident ou d'une maladie d'origine non professionnelle. Vous êtes atteint(e) d'une invalidité réduisant votre capacité de travail ou de gain d'au moins les 2/3 et vous n’avez pas encore atteint l’âge de la retraite :
Il est possible de bénéficier d’une pension d’invalidité après avis du service médical de votre organisme d'assurance maladie et sous certaines conditions administratives.
Renseignez-vous auprès de cet organisme (3646 - service 0,06 euro/min + prix appel ) ou consultez le site "www.ameli.fr".
Vous pouvez obtenir en plus de votre pension d’invalidité, et sous certaines conditions de ressources , l’allocation supplémentaire d’invalidité ( renseignez vous auprès de votre caisse d'assurance maladie) ou l'allocation adulte handicapé différentielle (rapprochez-vous de la Maison Départementale des Personnes Handicapées - MDPH - de votre lieu de résidence dont vous trouverez l’adresse sur le site www.cnsa.fr).
Votre pension d'invalidité pourra être révisée pour des raisons d'ordre médical ou administratif notamment en cas de reprise d'activité professionnelle salariée ou non salariée.
Remarque : Lorsque vous aurez atteint l'âge de la retraite, si vous poursuivez votre activité professionnelle, salariée ou non salariée, votre pension continuera à vous être servie jusqu'à votre cessation d'activité et au plus tard jusqu'à 67 ans.
La personne qui demande la pension d'invalidité
Complétez les rubriques concernant votre identité et n’oubliez pas de cocher les cases correspondant à votre situation.
Si vous êtes ressortissant étranger (autre que Union Européenne, Espace Economique Européen (1) ou Suisse), vous devez justifier de votre résidence régulière en France. Voir au bas de cette page la rubrique " les pièces justificatives à joindre ".
Autres renseignements administratifs concernant le demandeur
Complétez seulement les rubriques se rapportant à votre situation en n’oubliant pas de cocher les cases correspondant à votre situation.
Si vous avez relevé de plusieurs régimes de protection sociale (parmi le régime général, le régime agricole en tant que salarié, le régime des indépendants (RSI), le régime des clercs et employés de notaires et le régime des cultes), vous pouvez bénéficier d'une pension d'invalidité coordonnée entre ces différents régimes.
Dans ce cas, le calcul prendra en compte tous les revenus d'activité sur lesquels vous avez cotisé auprès des régimes concernés. Une seule demande est nécessaire auprès de votre organisme d'assurance maladie. Pour cela, il vous suffit de compléter la rubrique "Vous avez été affilié(e) à un régime autre que le régime général".
Si vous avez travaillé dans :
- Différents pays de l'UE ou de l'espace économique européen
- Un pays ou territoire signataire d'une convention bilatérale
- Une collectivité d'outre-mer signataire d'un accord de coordination
Vous pouvez éventuellement prétendre à une pension d'invalidité de chaque Etat, territoire ou collectivité (n'oubliez pas de le mentionner).
Les pièces justificatives à joindre à votre demande CERFA
- selon votre situation : Merci de fournir une photocopie lisible de :
| - Si vous bénéficiez d'une rente d' accident du travail ou maladie professionnelle | - votre notification de rente |
| - Si vous bénéficiez d'une pension d'invalidité servie par un autre régime que le régime général | - votre notification de pension |
| - Si vous avez demandé le bénéfice d'une pension militaire pour maladie, blessure de guerre ou au titre de victime civile de la guerre | - votre notification de pension ainsi que la décision de la commission de réforme |
| - Si vous êtes de nationalité française ou ressortissant d’un pays de l’UE/EEE ou de la Suisse | - votre carte d’identité ou passeport ou toute autre pièce justificative d’état civil et de nationalité |
| - Si vous êtes de nationalité étrangère (autre que UE/EEE ou Suisse) | - toute pièce, en cours de validité, justifiant de votre état civil et de la régularité de votre séjour en France : titre de séjour… |
Questions fréquentes
Quel est le montant d'une pension d'invalidité ?
Il dépend de la catégorie. Catégorie 1, capable d'une activité réduite : 30 % du salaire annuel moyen des dix meilleures années. Catégorie 2, incapable de travailler : 50 %. Catégorie 3, avec besoin d'une tierce personne : 50 % plus une majoration. Un minimum et un plafond s'appliquent.
Que faire si la caisse refuse la pension ?
Contester dans les deux mois devant la commission médicale de recours amiable, puis, en cas de nouveau refus, devant le pôle social du tribunal judiciaire. Le refus tacite, par silence de deux mois, se conteste de la même façon.
Peut-on cumuler pension d'invalidité et travail ?
Oui, sous conditions de ressources : la pension est réduite si le total pension et revenus dépasse le salaire moyen d'avant l'invalidité. La reprise doit être déclarée à la caisse.
Pour aller plus loin : Contester un refus de pension d'invalidité · Contester la CPAM devant la CRA · Simulateurs d'indemnités