CERFA 60-3950 (S6100b) – Demande de reconnnaissance de MP
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En bref
- Le Cerfa S6100, anciennement 60-3950, est la déclaration de maladie professionnelle. C'est vous, la victime, qui la faites, pas l'employeur : vous l'envoyez à votre caisse avec le certificat médical initial de votre médecin.
- Vous avez 15 jours après l'arrêt de travail pour la déposer, mais le délai réel est de deux ans à compter du certificat qui fait le lien entre la maladie et le travail.
- La caisse a 120 jours pour instruire, prolongeables de 120 jours si elle saisit le comité régional de reconnaissance.
Télécharger le Cerfa S6100 (PDF)Formulaire de l'Assurance maladie. La déclaration se fait aussi en ligne sur ameli, avec le certificat médical numérisé.
- Demander à votre médecin un certificat médical initial qui nomme la maladie et mentionne son origine professionnelle probable.
- Remplir le Cerfa : identité, employeurs successifs, postes occupés, dates d'exposition, et joindre l'attestation de salaire remise par l'employeur si vous êtes en arrêt.
- Envoyer les quatre premiers volets à la caisse en recommandé, garder le dernier, et noter la date : la décision doit arriver sous 120 jours.
Ce CERFA 60-3950 permet de demander la reconnaissance du caractère professionnel d'une maladie. Les 4 premiers volants sont à renvoyer par la victime à sa caisse d'assurance maladie. Celle-ci doit garder le dernier volet.
Notice CERFA 60-3950 - S6100b
Votre médecin vient de constater une altération de votre état de santé. Il estime avoir été causé par les différents travaux que vous avez été amené(e) à effectuer au cours de votre carrière professionnelle.
Afin que votre situation puisse être examinée par l’organisme d’assurance maladie dont vous dépendez. Il convient que vous lui adressiez le plus rapidement possible et au plus tard dans les 15 jours suivant votre arrêt de travail (si votre état de santé justifie un tel arrêt) :
- Les 4 premiers volets (dûment complétés) de cette déclaration (vous conservez le dernier feuillet),
- Les 2 premiers volets du certificat médical établi par votre médecin,
Le cas échéant, s’il y a arrêt de travail, l’attestation de salaire remplie par votre dernier employeur.
Il s'agit, tout d’abord, des maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles et contractées dans les conditions prévues à ces tableaux.
Cependant, peuvent également être reconnues comme étant d’origine professionnelle les maladies désignées dans les tableaux de maladies professionnelles. En effet, lorsqu’elles sont directement causées par le travail habituel, ceci en l’absence d’une ou plusieurs conditions prévues aux tableaux. Dans ce cas, vous pourrez remplir le CERFA 60-3950.
Une maladie caractérisée, ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles, peut être également reconnue d’origine professionnelle, s’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et si elle entraîne le décès ou une incapacité permanente au moins égale à 25%.
Questions fréquentes
Faut-il que la maladie soit dans un tableau ?
Non, mais c'est plus simple. Dans un tableau, avec les conditions remplies, l'origine professionnelle est présumée. Hors tableau, ou si une condition manque, le dossier passe par le comité régional de reconnaissance, qui doit établir le lien direct avec le travail.
Mon employeur doit-il signer la déclaration ?
Non. La déclaration de maladie professionnelle est faite par la victime seule. L'employeur est informé par la caisse et peut formuler des réserves, ce qui déclenche une enquête.
Que se passe-t-il si je dépasse le délai de 15 jours ?
Rien de définitif : la déclaration reste possible pendant deux ans à compter du certificat médical qui établit le lien avec le travail. Seule la prise en charge des indemnités peut être décalée.
Pour aller plus loin : Lettre de demande de reconnaissance · Contester la CPAM devant la CRA · Barème d'incapacité